Är duroferon receptfritt

Järn existerar ett essentiell metall liksom ingår inom hemoglobin, myoglobin samt ett rad enzymer. Fritt järn existerar toxiskt på grund av flera kroppsdel. Då järnföreningar existerar irriterande kunna tarmmukosan skadas nära för hög dos således för att tarmslemhinnans reglerande funktion sätts ur spel.

Järn tas upp okontrollerat, mättar transferrinet samt binds mot albumin. då plasmaproteinerna existerar mättade stiger halten från fritt järn inom blodet, vilket stör ATP-syntesen inom mitokondrierna. Energibrist inom cellerna leder mot metabol acidos.

Symtomen domineras från kräkningar, buksmärta samt diarré likt kunna existera blodtillblandad. nära lindrig–måttlig intoxikation stannar symtomen nära detta.

inom svåra fall är kapabel metabol acidos, medvetandesänkning, kramper, cirkulatorisk chock samt ibland leverpåverkan uppträda efter en fritt intervall [1, 2]. Förloppet inom svåra fall kunna delas in inom fyra faser (Fakta 1) [2].

Giftinformationscentralen besitter beneath dem senaste tio år kontaktats från vårdinrättning angående ca 40 fall av  järnintoxikation per kalenderår, från vilka knappt hälften rört unge.

inom Socialstyrelsens dödsorsaksregister äger inget dödsfall registrerats vid 20 kalenderår, dock internationellt förekommer letala fall [3]. Livshotande järnförgiftningar existerar således ovanliga inom landet, dock mot bakgrund från en aktuellt fall samt detta faktum för att järntabletter ofta finns inom hemmen samt är kapabel köpas receptfritt ser oss en behov från för att informera ifall handläggningen från förgiftningsfall.

Fallet

Fallet rör enstaka kvinna inom 20-årsåldern tillsammans med ADHD, tidigare gastrisk bypass-operation samt flera självmordsförsök.

denna påträffades medvetandesänkt inom hemmet sedan anhöriga larmat. denna nedsänkt vid golvet inom svartfärgad diarré tillsammans tomma förpackningar märkta Ketogan, Dalacin, Propavan samt Duroferon (100 mg, 100 st) runt sig. Bredvid fanns även en halvt box tvättmedel samt ölburkar. Då denna kom mot akutmottagningen ägde 3–5 timmar gått sedan överdoseringen. denna fanns motoriskt orolig samt ägde fluktuerande medvetandegrad (Glasgow Coma Scale 6–10).

denna kräktes upprepade gånger utan synliga tablettrester samt kunde ej kommunicera adekvat. Pupillerna fanns normalstora samt reagerade på grund av ljus. Blodtrycket fanns 190/85 mm Hg samt pulsen 130/minut. Syremättnaden fanns god utan syrgastillförsel samt andningsfrekvensen 14/min. Artärblodgasanalys visade måttlig metabol acidos utan respiratorisk kompensation, pH 7,17, pCO₂ 5,4 kPa, pO₂ 16,7 kPa, basöverskott –14 mmol/l samt laktat 3,5 mmol/l.

Kontakt blev tagna tillsammans Giftinformationscentralen. vid anklagelse ifall letalt järnintag (ca 160 mg/kg) påbörjades omedelbart antidotbehandling tillsammans med deferoxamin (Desferal) inom dosen 15 mg/kg/timme. Övriga blodprov visade bl a etanol 35 mmol/l,  negativt paracetamol, normala leverprov, enkel sänkt haptoglobin samt Hb 162 g/l. Patientens något som har transporterats eller flyttats mot IVA, var akut buköversikt visade tre suspekta sammansatt från misstänkta tablettrester inom tunntarmen.

Patienten plats motoriskt orolig samt klagade ovan smärta inom rygg samt mage. Man beslöt för att söva samt sätta in rör hon inför rengöring av tarmar, såsom genomfördes tillsammans med totalt 4 liter Laxabon. Detta resulterade inom rikliga, vattentunna, svartfärgade diarréer. Urinen blev mörkt brunröd beneath natten. Blodtrycket sjönk successivt mot runt 100 mm Hg systoliskt. Ringeracetat gavs intravenöst.

Den metabola acidosen tilltog, samt laktatvärdet steg upp mot 10 mmol/l, varför man tillförde totalt 400 ml natriumbikarbonat intravenöst. Upprepade försök för att erhålla svar vid olika laboratorieprov, framför allt S-järn, misslyckades vid bas från nedbrytning av röda blodkroppar. Behandlingen tillsammans deferoxamin pågick oförändrad beneath natten.

Dag 1. ursprunglig vid förmiddag kom detta inledande S-järnvärdet, vilket fanns 131 μmol/l (referensvärde 9–34 μmol/l).

Provet ägde tagits ca 14 timmar efter överdosen. Patienten försämrades för tillfället tillsammans tilltagande cirkulatorisk chock, såsom behandlades tillsammans med stora mängder Ringeracetat samt noradrenalininfusion.

B-Hb sjönk successivt mot 88 g/l. Även koagulationsproven försämrades (trombocyter 60 × 10⁹/l, APT-tid 104 s, PK(INR) 2,9). Konakion gavs. S-kreatinin steg mot 180 μmol/l samt transaminaser mot ASAT 25 μkat/l samt ALAT 21 μkat/l. Behandling tillsammans med acetylcystein sattes in. Troponin T, likt varit normalt nära ankomst, steg mot 63 ng/l. Patienten blev anurisk, varför kontinuerlig dialys påbörjades, ca 15 timmar efter tablettintaget.

vid eftermiddagen avslutades deferoxaminbehandlingen då S-järn sjunka mot 29 μmol/l. Ultraljudsundersökning från hjärtat visade normal kontraktilitet. Patienten plats ännu kopplad mot ventilator. Förnyad buköversikt visade ej indikator vid sjukdomslära. Artärblodgaserna normaliserades.

Dag 2. Tillståndet plats väsentligen oförändrat, dock S-järn steg åter mot 54 μmol/l, ca 40 timmar efter tablettintaget.

Deferoxaminbehandlingen återinsattes. B-Hb sjönk ytterligare, varför erytrocytkoncentrat tillfördes. Patientens leverprov förvärrades, samt hepatolog kontaktades.

Dag 3 samt 4. Beslut fattades ifall för att patienten ej fanns aktuell på grund av levertransplantation. Uppvakningstest utfördes, varvid patienten tittade upp. Koagulationsstatus visade idag PK(INR) >8, trombocyter 23 × 10⁹/l, APT-tid 100 s samt fibrinogen 0,6 g/l.

Behandling gavs tillsammans med fibrinogen samt protrombinkomplexkoncentrat. Patienten försämrades ytterligare, tillsammans tydlig takykardi samt lågt blodtryck. Blodgaserna visade åter tilltagande laktacidos. Patienten dog vid morgonen inom multiorgansvikt. Obduktionsrapporten påvisade rikligt tillsammans gråsvart tarminnehåll dock inga oväntade fynd.

Diskussion

Deferoxamin existerar enstaka välstuderad kelatbildare vilket bildar ett ringstruktur tillsammans tillsammans med järnjonen samt reducerar dess tillfälle för att reagera tillsammans med andra ämnen [4].

Utöver för att deferoxamin existerar antidot nära järnintoxikation används detta på grund av diagnostik från status tillsammans med ökad järninlagring samt på grund av behandling från sekundär hemokromatos. Duroferon innehåller järn inom formen Fe²⁺ såsom tas upp eller sugs in inom tarmen. Efter försändelse genom tarmmukosan når sedan järn blodbanan likt Fe³⁺ samt binds var mot transferrin på grund av vidare frakt.

nära för hög dos från järn når även Fe²⁺ blodbanan, samt denna struktur existerar betydligt mer toxisk. Deferoxamin tar upp fritt järn ifrån antingen plasma alternativt celler samt bildar kelatet ferrioxamin. Deferoxamin tar däremot ej upp järn vilket existerar bundet mot transferrin, hemoglobin alternativt andra järnhaltiga substanser inom kroppen, varför detta ej finns fara till efterföljande järnbristanemi.

eftersom detta vattenlösliga ferrioxaminet utsöndras snabbt ökar deferoxamin eliminationen från järn via urin samt avföring [5].

Handläggning nära järnöverdos

Järn binds uselt mot medicinskt kol, varför koladministration ej existerar indicerad. Ventrikelsköljning, alternativt kräksirap mot småbarn, bör övervägas ifall flera tabletter nyligen intagits.

Duroferontabletternas storlek fullfölja dock för att dem existerar svåra för att ett fåtal upp, även tillsammans med den grövsta ventrikelsonden. test på grund av S-järn bör tas nära ankomst samt följas varannan 60 minuter inledningsvis.

Rehydrering tillsammans Ringeracetat startas snarast då vätskeförluster existerar vanliga. Antidotbehandling ges omedelbart angående patienten tros äga intagit mer än 60 mg Fe²⁺per kg kroppsvikt alternativt äger uttalade gastrointestinala symtom alternativt metabol acidos.

Annars inväntas svar vid S-järn; nära en värde ovan 90 μmol/l inleds behandling, såsom ges tills S-järn sjunka beneath 40 μmol/l samt patienten existerar väsentligen symtomfri samt ej besitter acidos.

Normalt ges deferoxamin likt iv infusion inom doseringen 15 mg/kg/timme [1]. nära misstänkt massiv överdoserad bör buköversikt övervägas tidigt då järntabletter existerar röntgentäta.

angående kvarvarande depåtabletter påvisas inom gastrointestinalkanalen är kapabel rengöring av tarmar tillsammans med polyetylenglykol (t ex Laxabon) existera från värde [6]. Skopi alternativt operation till avlägsnande från tablettkonglomerat är kapabel inom undantagsfall behövas [7].

Det aktuella fallet

Det bästa prognostiska värdet från ett S-järnanalys fås normalt 4–6 timmar efter intagen dos [1].

inom detta aktuella fallet erhölls inga S-järnnivåer inledningsvis, sannolikt vid bas från nedbrytning av röda blodkroppar inom provrören. Någon koppling mellan järnintoxikation samt nedbrytning av röda blodkroppar in vivo finns ej beskriven, samt ifall ett sådan ändå förelegat borde haptoglobinvärdet varit betydligt lägre.

Inget från dem övriga intoxikationsmedlen likt hittades bredvid patienten förmå rimligen förklara multiorgansvikten alternativt den letala utgången.

Etanol, propiomazin samt ketobemidon är kapabel äga bidragit mot CNS-depressionen, dock då pupillerna plats normala samt spontanandningen utan anmärkning nära ankomst förmå opiatdosen ej äga varit avgörande. Klindamycin (Dalacin) besitter nedsänkt akut toxicitet. detta existerar oklart angående patienten svalt något från tvättmedlet, dock detta fanns inga indikator vid detta inom munhåla, svalg alternativt larynx inom samband tillsammans intubationen.

Tvättmedel inom pulverform till hemmabruk besitter nedsänkt toxicitet.

Ventrikelsköljning plats inget alternativ då patienten tidigare genomgått gastrisk bypass. rengöring av tarmar utfördes dock. Man är kapabel fråga sig ifall detta faktum för att patienten plats bypassopererad är kapabel äga haft innebörd till utfallet. nära intag från terapeutiska doser existerar tarmabsorptionen från järn snarast reducerad hos opererade, å andra sidan förmå risken till järninducerad frätskada vid tarmen inom samband tillsammans med ett massiv överdoserad artikel ökad.

Koagulationsrubbningar, vilket inom detta fall tillsammans stigande PK(INR), trombocytopeni samt förlängd APT-tid, äger beskrivits nära järnintoxikation.

Järn äger troligen enstaka direkt påverkan vid samt interagerar tillsammans med flertalet vitamin K-beroende koagulationsfaktorer. Fritt järn påverkar även koagulationen genom för att hämma trombinets resultat vid fibrinogen samt minska trombinproduktionen [8]. Leverpåverkan inom samband tillsammans järnintoxikation existerar väldokumenterad. detta existerar ovanligt för att hepatotoxicitet uppstår, dock då därför existerar fallet äger mortaliteten rapporterats ligga ner upp mot 50  andel [9].

från detta skäl bör man nära tilltagande leverpåverkan betänka levertransplantation [10]. enstaka från orsakerna mot för att transplantation ej utfördes inom detta fall fanns patientens psykiska ohälsa.

Toxisk myokardskada efter överdosering av järn besitter rapporterats [11]. Vårt fall uppvisade påtaglig troponinstegring dock bevarad vänsterkammarfunktion. Patientens urin blev rödbrun efter påbörjad antidotbehandling.

Missfärgningen sker då järn bundits mot deferoxamin samt kelatet utsöndrats via njurarna. Färgförändringen är kapabel ses såsom ett bekräfta vid antidotens effektivitet. detta finns dock rapporterat återgång mot normalfärgad urin trots pågående antidotbehandling samt fortsatt höga halter S-järn [9, 12]. Akut njursvikt finns beskriven nära järnintoxikation samt existerar då sannolikt enstaka resultat från cirkulationssvikt.

Fritt järn existerar liksom kelat dialyserbart, dock dialysbehandling besitter visats äga enstaka försumbar eliminerande utfall därför länge vilket njurfunktionen existerar intakt. Dialys tillgrips nära njurinsufficiens till för att dialysera försvunnen kelatet.

Kunde oss äga handlat annorlunda?

Efter en förgiftningsfall tillsammans dödlig utgång fråga man: Kunde oss äga handlat annorlunda?

Borde deferoxamindosen äga varit högre? detta finns viss register såsom talar till för att högre antidotdos skulle behärska artikel motiverad inom många svåra fall [13]. detta existerar emellertid välkänt för att höga doser deferoxamin är kapabel ge biverkningar liksom cirkulatorisk chock samt lung- samt njursvikt [14], varför dem flesta källor avråder ifrån användning från höga deferoxamindoser [15].

Fakta 1.

Förloppet nära svår järnintoxi­kation kunna delas in inom fyra faser:

• Fas 1 (upp mot 6 timmar efter intag).

Gastrointestinala symtom dominerar. inom många svåra fall förmå kramper, metabol acidos samt chock uppträda.

• Fas 2 (6–12 timmar). Symtomen går inom regress.

• Fas 3 (12–48 timmar). Allmänpåverkan. Återkomst alternativt tillväxt från metabol acidos samt cirkulatorisk chock. Leversvikt samt eventuell sekundär njursvikt kunna utvecklas.

• Fas 4. Hos överlevande förekommer bestående skador, vilket stenoser inom gastrointestinalkanalen samt levercirros.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.